ネットでの申し込み - CAJA（カヤ）の会

お申し込みありがとうございます。
お手数ですが、下記フォームに漏れなくご記入ください。
お申し込み頂く犬との環境・相性の参考にさせていただきます。

希望する犬の番号

犬種

お名前

ふりがな

郵便番号

都道府県

市区町村

ご住所

電話番号

メールアドレス

メールアドレス（確認）

質問１　応募の理由（具体的にご記入ください）

質問２　家族構成（家族１には申し込まれた方をお書きください）

家族１
続柄：

年齢：
性別：
男性女性

家族２
続柄：

年齢：
性別：

家族３
続柄：

年齢：
性別：

家族４
続柄：

年齢：
性別：

家族５
続柄：

年齢：
性別：

家族６
続柄：

年齢：
性別：

質問３　家族全員の同意は得られていますか？
はいいいえ

質問４　お住まいはペット可の住宅ですか？
はいいいえ
種類
一戸建て集合その他
集合・賃貸住宅の場合ペットと生活する許可が明示されている契約書はありますか？
集合・賃貸ではないはいいいえ

質問５　現在、犬と一緒に生活されていますか？
はいいいえ

犬種１
年齢歳
性別
時期（何年何月から飼育）から
不妊手術をしていますか
入手方法

犬種２
年齢歳
性別
時期（何年何月から飼育）から
不妊手術をしていますか
入手方法

犬種３
年齢歳
性別
時期（何年何月から飼育）から
不妊手術をしていますか
入手方法

※こちらは先住犬が不妊手術「未済」と答えた方のみご記入ください。
当会では不幸な犬を１頭でも減らすための啓蒙活動として、不妊手術の推進を規約にも掲げております。
お申し込みは先住犬も不妊手術済みであることが条件になります。

(いいえとお答え頂いた方には、残念ながら譲渡は出来ませんのでご了承下さい。)

質問６　現在、犬以外の動物と一緒に生活されていますか？
はいいいえ
はいとお答えの方:
動物の種類・数 (例: 猫2匹、鳥3羽)

質問７　以前に犬と暮らしたことがありますか？
はいいいえ

犬種１
死亡年齢歳
生活した期間（何年何か月）
不妊手術をしましたか
入手方法

犬種２
死亡年齢歳
生活した期間（何年何か月）
不妊手術をしましたか
入手方法

犬種３
死亡年齢歳
生活した期間（何年何か月）
不妊手術をしましたか
入手方法

質問８　その犬はどうなりましたか？（いちばん最近の犬だけで結構です）

「質問８」で「死亡した」と答えた方にお尋ねします
その理由は？

理由、病名など

「質問８」で「いなくなった」と答えた方にお尋ねします
そのときの状況は？

「質問８」で「他人に譲渡した」と答えた方にお尋ねします
その理由は？

質問９　今回譲渡を希望される犬の生活の場はどこですか？
家の中家の中・屋外の両方屋外のみ

屋外は塀・フェンス等で囲われていますか？
はいいいえ

質問10　主に犬の世話をする方はお仕事をお持ちですか？
はいいいえ

人が誰もいない状況で犬が留守番をする時間は１日どれくらいですか？
2時間未満3～5時間6～8時間8時間以上

質問11　保護犬にかかった手術・ワクチンなどの費用の一部を負担することに同意いただけますか？
はいいいえ

質問12　散歩中など、絶対にリードを放さないようにできますか？
はいいいえ

質問13　犬には１年に１回「狂犬病予防注射」が義務づけられていますし、「ワクチン接種」が必要ですが、その費用をご存じですか？
はいいいえ

質問14　犬には定期的なフィラリアの予防薬の投与が必要ですが、その費用をご存じですか？
はいいいえ

質問15　犬のしつけとはどういうことだと思いますか。

その他、ご意見・お考えなどがありましたら、下にご自由に記入してください。